Протокол лечения подагры

www.docme.ru

Причины

Основа подагры – это генетически унаследованный дефект в обменных процессах мочевой кислоты, дефект ферментов, помогающих ее утилизации и выведению, а также дефекты в системе внутреннего синтеза пуриновых веществ.

Помимо генетических причин, для развития подагры не менее важны еще и факторы риска, внешние влияния, которые предрасполагают к развитию подагры:

• повышенное поступление пуриновых оснований с пищей при злоупотреблении мясными продуктами,
• ожирение и избыточный вес,
• алкоголизм, неумеренное употребление вина,
• вредные привычки, малоподвижность.

Возможно развитие и вторичной подагры

• на фоне опухолевых процессов с изменением обмена пуринов,
• на фоне повышенного распада белков тела,
• при лечении тиазидными диуретиками (дихлотиазид, политиазид),
• при применении цитостатиков (доксорубицин, фторурацил, гидроксимочевина, циклофосфан).

Приступы подагры могут провоцироваться стрессовыми реакциями на алкоголь, цитрусы, вирусные инфекции, физические или психические нагрузки, травмы и переохлаждение, ушибы, колебания давления, прием препаратов.

Виды

Чаще всего при подагре поражаются почки и суставы, поэтому, можно выделить

• подагрический артрит
• подагрическое поражение почек.

Также выделяют три типа подагрических нарушений, исходя из уровня мочевой кислоты в моче:

• метаболическая форма с самым высоким количеством мочевой кислоты.
• почечная форма, умеренное количество мочевой кислоты с повышением солей,
• смешанная форма – много и мочевой кислоты и ее солей, которые дают кристаллы.

Симптомы подагры

Подагра это хроническое и прогрессирующее заболевание, оно может протекать в три сменяющихся последовательно стадии –

• острый артрит подагрического происхождения,
• стадия межприступной подагры,
• тофусная хроническая стадия подагры.

Подагрический артрит возникает внезапно: ночью или утром, возникают жгучие, пульсирующие или рвущие боли одного или нескольких суставов, обычно на ногах и поражение их несимметрично.

Достаточно часто первым поражается сустав большого пальца ноги.

Поражение обычно захватывает стопу или голеностоп, колени, суставы пальцев на руках, локти. Может быть набухание вен около сустава, повышение температуры и озноб.

Из-за сильной боли и отека, движения сустава почти невозможны. Днем боли несколько стихают, а к ночи снова возникают, что приводит к неврозу и раздражительности.

Через 3-4 суток боли стихают, сустав приобретает синюшный оттенок, постепенно спадает отек.

Во время приступов изменяются анализы крови — в крови выявляется воспаление с ускорением СОЭ, высокими лейкоцитами и повышением белков острой фазы воспаления.

Приступы могут возникать в разный период — от одного раза в полгода до нескольких лет. По мере прогрессирования подагры частота приступов нарастает, они становятся более длинными и менее острыми, но в процесс вовлекаются все новые суставы.

Хроническая подагра

Хроническая подагра формирует участки тофусов – это узелковые скопления солей в тканях примерно через 5-7 лет от начала заболевания.

Тофусы возникают внутри ушных раковин, в зоне суставов кистей и стоп, локтей, коленей, их размеры могут быть от пары миллиметров до горошины и более. По мере прогрессирования изменяются суставы, возникают их деформации, искривления, ограничение подвижности и боли при движении.

Кроме суставов поражаются почки. Изменения тем сильнее, чем выше уровень мочевой кислоты и уратов в моче, и чем длительнее болезнь.

Возникает так называемая уратная нефропатия с воспалением тканей почек, выделением солей, отложением песка и камушков и формированием мочекаменной болезни.

Возникают периоды почечной колики с болями в пояснице, тошнотой и рвотой, а также может развиться вторичный пиелонефрит, с лихорадкой, лейкоцитами в моче, явлениями дизурии и общим тяжелым состоянием.

Ураты могут откладываться не только в лоханке почки, но и в ткани почки, ее корковом и мозговом слое, это приводит к постепенному атрофированию функций почек и развитию почечной недостаточности.

Могут быть поражения сухожилий с отложением в них солей, при этом развивается краснота и отек в зоне сухожилий, сильная боль и проблемность движений.

Также выше риск развития ишемической болезни сердца, у части больных возникает сильное ожирение.

Диагностика

Основа диагноза – типичные приступы подагры с поражением суставов. Дополняют данные анализов крови с признаками острого воспаления, анализы мочи с высоким уровнем уратов и мочевой кислоты, креатинина, в пунктате из сустава обнаружение уратных солей.

При острой подагре

Для первичной диагностики необходимо исследование суставной жидкости. При приступах подагры она прозрачна, снижена ее вязкость, лейкоцитов в ней до 75%, обнаруживаются кристаллы мочевой кислоты.

При длительно текущей подагре

Обязательно проведение рентгена с обнаружением определенных признаков в клинике:

• максимум воспаления в первые сутки,
• несколько атак артрита,
• поражение одного сустава,
• краснота сустава,
• воспаление в первом суставе большого пальца ноги,
• подозрение на тофус,
• увеличение уровня в крови и моче уратов,
• типичные признаки поражения суставов на рентгене.

Лечение

При лечении острого подагрического артрита очень важны покой и прохладные обертывания.

Важное место занимает колхицин, назначаемый по 0,5 мг каждый час до стихания артрита, или до появления побочных явлений (рвоты, поноса), но не менее 6–8 мг/сут.

Для лечения острого приступа подагры колхицин применяют не более суток.

Индометацин, ибупрофен, напроксен, пироксикам применяют обычно в больших дозах и коротким курсом (2–3 дня). Следует соблюдать особую осторожность при сопутствующих заболеваниях печени и почек, особенно у пациентов пожилого возраста.

Лечение противоподагрическими препаратами проводят при первичной подагре пожизненно, при вторичной – в зависимости от устранимости ситуации, провоцирующей развитие подагры.

При пониженном выведении уратов, сохраненной функции почек и отсутствии мочевых камней возможно применение аллопуринол + бензбромарон, применяемый по 1 таблетке 1 р./сут., пробенецид.

Общепризнанным урикостатическим (т.е. блокирующим продукцию уратов) препаратом считают аллопуринол.

Аллопуринол назначают в стартовой дозе 100 мг/сут. с последующим постепенным увеличением дозы до 300 мг/сут. за 3-4 нед.

При повышенном выведении мочевой кислоты с мочой и/или подагрическом поражении почек предпочтение отдают аллопуринолу.

Диета при подагре

Более подробная статья о питании при подагре здесь

Продукты, потребление которых необходимо исключить:

• алкогольные напитки (особенно пиво),
• внутренние органы животных (печень, почки).

Пищевые продукты, потребление которых следует ограничить:

• рыба (икра, балтийская сельдь, сардины и др.; в диете допустима более крупная рыба),
• ракообразные,
• мясо (телятина, свинина, птица, бульоны),
• некоторые овощи (горох, бобы, грибы, цветная капуста, спаржа, шпинат).

Пищевые продукты, которые можно употреблять без ограничений:

• зерновые (хлеб, каши, отруби),
• молочные продукты (молоко, сметана, сыр),
• все фрукты и фруктовые соки,
• жиры (масло, маргарин, кулинарный жир),
• кофе, чай,
• шоколад,
• большинство овощей (картофель, салат, капуста, помидоры, огурцы, тыква, лук, морковь, свекла, редис, сельдерей),
• сахар (но: вызывает прибавку массы тела!),
• специи.

Прогноз

Подагра – это хроническое прогрессирующее заболевание, полного излечения добиться нельзя, но можно привести болезнь в состояние длительной ремиссии.

Приступы обычно лечатся за 2-4 недели, но могут возникать раз в полгода и чаще, поэтому прием препаратов, снижающих уровень мочевой кислоты и ее солей, может быть даже пожизненным.

www.diagnos.ru

Подагра – подвид артрита, возникновение которого связано со сбоем метаболического пуринового обмена, протекающего с образованием в суставах кристаллов мочевой кислоты. Обострение подагры приносить человеку мучительную боль, сопровождаемую другой патологической симптоматикой. При ухудшении состояния здоровья больной нуждается в срочной медицинской помощи, которую ему могут оказать только специалисты. В этой статье: Причины Симптомы Диагностика Лечение Профилактика Прогноз Причины обострения подагры В зависимости от катализатора, вызвавшего приступ (и рост показателей мочевой кислоты в крови), рассматриваемое заболевание делится на первичную и вторичную патологии. Но как показывает опыт, источник гиперурикемии, провоцирующей развитие первичной подагры, в большинстве случаев остается не определенным. Одним из предположений современных медиков является версия комплексного наложения факторов гормонального и генетического характера, сработавшие на базе определенных особенностей и пристрастий человека в питании. Причины обострения подагры вторичного типа обуславливаются такими источниками: Лекарственной терапией. Продолжительный прием некоторых препаратов способен спровоцировать развитие данного патологического процесса. Например, такие последствия приема могут дать тиазидные диуретики, аспирин, никотиновая кислота, пиразинамид, Избыточный вес. Как показывает статистика, у людей с лишними килограммами данная проблема встречается в три раза чаще, чем у людей худощавого телосложения. Генетическая предрасположенность пациента. Если в его семье у близкого родственника была такая проблема. Каждый пятый пациент с данным диагнозом имеет в родстве больного подагрой. Чрезмерное потребление алкогольных напитков. Они провоцируют рост уровня мочевой кислоты в организме пьющего, что и приводит в конечном итоге к рассматриваемой в данной статье патологии. Трансплантация органов. Лейкемия — группы злокачественных заболеваний, поражающих клетки, участвующие в процессе кроветворения. Псориаз – предположительно аутоиммунная неинфекционная патология, поражающая в основном кожный покров больного. Лимфома – раковая патология, поражающая лимфатическую систему человека. К фактору риска можно отнести возраст и пол больного. Преимущественно подагрой страдают мужчины, достигшие сорокалетнего возраста. Но это не исключает появления данного заболевания у женщин, просто такие случаи диагностируются гораздо реже. Патогенез Чтобы эффективно лечить болезнь, медики должны понимать ее патогенез, только так можно рассчитывать на полное излечение или перевод заболевания в стадию ремиссии. В противном случае терапия затрагивает только симптомные показатели болезни, что может несколько улучшить состояние больного, но не решить проблему в целом. Основа проблемы – рост показателей мочевой кислоты в крови, который может быть вызван различными причинами. Так же гиперурикемия не является единичным симптомом подагры, она присутствует в симптоматике достаточно широкого спектра заболеваний. Поэтому патогенез рассматриваемого в данной статье заболевания базируется на триумвирате факторов: Отложение в тканевых структурах мочекислых соединений. Модифицированный переход данных соединений в кристаллические структуры. Воспалительные процессы, затрагивающие суставные ткани человеческого организма, то есть места скопления веществ формирующихся в подагрические гранулы (тофусы). Сбои в пуриновом метаболизме приводят к активизации процесса образования мочевой кислоты. Источником такого явления могут стать эндогенные пурины, производимые непосредственно организмом больного, и экзогенные пурины, которые человек получает с продуктами питания. В организме практически всех млекопитающих присутствует такой фермент, как уриказа. Он работает на расщепление мочевой кислоты и вывод ее из организма. Если генетически или в процессе развития в организме больного был нарушен процесс выработки уриказа, то, соответственно, происходит сбой в разрушении кислоты, что и провоцирует ее накапливание в организме человека. Симптомы обострения подагры Как показывает практика, рассматриваемое заболевание медики разделяют на стадии, имеющие свою симптоматику: Бессимптомная гиперурикемия. Острый подагрический артрит. Моноартикулярная подагра. Полиартикулярная подагра. Межкритическая подагра. Хроническая подагра. Симптомы обострения подагры, пожалуй, имеют наиболее выраженный симптоматийный окрас: Высокая интенсивность боли, локализующаяся в области суставов и смежных тканях. Боль усиливается при любом движении в проблемной зоне. Порой непереносимой является даже незначительная нагрузка. Например, одеяло, которым больной укрывается во время отдыха. Преимущественно болевой синдром донимает в ночное и утреннее время. Отечность сустава, в ряде случаев и соседних тканей. Рост температурных показателей локально в месте поражения. Гиперемия кожного покрова. Дерма становится гладкой и глянцевой. Возможен озноб и незначительное повышение температурных показателей всего тела. Ухудшение общего состояния организма и аппетита. Преимущественно симптоматика затрагивает один сустав. Первые признаки Если говорить непосредственно о заболевании, то ее первые признаки проявляются возникновением и ростом в суставной области своеобразных наростов. При обострении болезни человек начинает ощущать в месте поражения нарастающую боль. Порой на нескольких болевых приступах обострение может и остановится. А возможно и дальнейшее развитие патологии, при котором постепенно начинает проявляться весь спектр патологической симптоматики. Последствия Суть вопроса напрямую зависит от тех действий, которые были сделаны или не сделаны на фоне обострения подагры. Если своевременно были приняты адекватные меры к купированию приступа, то последствия обострения представлены затуханием воспалительного процесса. Постепенно начинает уходить боль и все сопутствующие симптомы. Человек со временем возвращается к привычной жизни. Но не все так радужно как кажется на первый взгляд. С течением времени разрушительный процесс прогрессирует, вовлекая новые суставы. Мочекислые вещества начинают накапливаться, разрушая и их, но до поры до времени болезнь себя не проявляет. Кристаллические отложения (тофусы) разрастаются и, при определенном стечении обстоятельств, происходит новое, но уже более масштабное, обострение. Местами преимущественного накопления являются суставные соединения фаланг пальцев рук и ног, колени, локтевые суставы, область предплечья, завитки ушных раковин и ряд других. Осложнения При правильном проведении терапевтического лечения можно рассчитывать на достаточно качественный уровень жизни. Своевременное лечение, профилактика заболевания и регулярный медицинский контроль – вот три кита, на которых держится нормальная жизнь человека, в анамнезе которого имеется подагра. Но при неправильном уходе, игнорировании рекомендаций врача или в случае запущенного заболевания, могут наблюдаться осложнения. Они способны выражаться такими отклонениями в состоянии здоровья пациента: Переход заболевания в хроническую форму. Происходить разрушение хрящевой и костной ткани. Деформация суставного аппарата. Обездвиживание сустава. Практически постоянная непрекращающаяся боль. Затруднениям в ходьбе. Появление и увеличение в размерах тофусов. При отсутствии адекватной терапии они могут достичь значительных размерных параметров (известны случаи, когда размеры приближались к параметрам мяча для гольфа). Разрастание этих костных образований приводит к полной инвалидности человека. До 40 % больных с диагнозом подагра, имеют проблемы и с почками. Это писок и камни в органе, нефролитиаз, при особой запущенности случая — почечная недостаточность. При продолжительном течении заболевания, патологические изменения начинают затрагивать и сердечно-сосудистую систему, вызывая ишемическую болезнь сердца и сердечную дисфункцию, а так же гипертонические проявления. Данный процесс влияет и на развитие у больного сахарного диабета, катаракты, синдрома сухого глаза. Достаточно редко, но имели место случаи осложнения, затрагивающего органы дыхания, то есть появление отложений кристаллов мочевой кислоты в легочных тканях. Диагностика обострения подагры Правильно диагностировать заболевание способен только опытный квалифицированный доктор. При этом у него на руках должны быть необходимые результаты анализов и других медицинских обследований, осмотра больного самим врачом. Непосредственно диагностика обострения подагры состоит из ряда исследований: Лабораторные анализы. Анализ синовиальной жидкости. Анализы мочи. Анализ крови для определения уровня мочевой кислоты. Инструментальная диагностика. Рентгенография. Компьютерная томография (КТ). Магнитно-резонансная томография (МРТ). Дифференциальная диагностика – исключение других заболеваний, имеющих похожую симптоматику: Псевдоподагра — общий воспалительный артрит, свойственный людям в возрасте. Первично болевой синдром появляется в колене, затем в других суставах, но, обычно, он не затрагивает мелкие суставчики (например, на пальцах рук). Обострение, преимущественно, настигает в осенний период или ранней весной. Септический артрит. Инфекционный артрит. Ревматоидный артрит. Сильное воспаление, болевой синдром. Диагноз ставится только на основании подробных анализов и исследований. Артроз, остеоартритом. Различные инфекции. Стопа Шарко, нейропатическая артропатия. На раннем сроке симптоматика данного заболевания сродни подагре: отек нижней конечности, гиперемия, трещины в костной ткани, смещение сосудов. Бурсит большого пальца стопы. Ряд других патологий. Анализы При установлении диагноза специалист должен иметь полную клиническую картину заболевания. Для этого в обязательном порядке пациенту назначаются лабораторные анализы. В данном случае, при подозрении на подагру, пациенту назначают: Исследование синовиальной жидкости. Данный анализ – достаточно информативный и точный метод диагностики рассматриваемого в данной статье заболевания. Синовиальная жидкость – это по сути своей суставная смазка, «окутывающая» весь сустав, формируя защитный мешочек. При помощи этого анализа удается диагностировать болезнь даже в период ремиссии. Сеть метода – взятие жидкости из суставного мешочка посредством пункции. При этом процедура не столь болезненна, чтобы была применена даже местная анестезия. Не применяется обездоливающее и по другой причине – оно способно снизить достоверность полученного результата. Взятая жидкость поступает в специализированную лабораторию, где и удается распознать наличие (или отсутствие) кристаллов мононатриевых уратов (МГУ). Их наличие и подтверждает описываемое в данной статье заболевание. Анализы мочи. Если у пациента наблюдаются признаки гиперурикемии, даже если это молодой человек, то данный анализ позволит установить количество мочевой кислоты в моче. Если данный параметр выше принятых нормативов, то лечащий врач направляет своего пациента на дополнительные исследования. Ведь такой показатель может говорить как о подагре, так и о формировании песка и камней в почках или мочевом пузыре. Забор исследуемой жидкости проводят в период утихания боли, после начала больным пуриновой диеты. В этот период пациенту нельзя принимать даже слабоалкогольные напитки и любые фармакологические средства. Эти вещества способны изменить правдивость результата. Анализ крови. Данное исследование проводится для определения уровня мочевой кислоты в этой жидкости. Если рассматриваемый параметр имеет низкий уровень характеристики, то данный диагноз немедленно отметается как не состоятельный. Если полученный показатель значительно выше нормы, речь начинает идти о гиперурикемии и, соответственно, о подозрении на подагру. При этом проводится анализ сопутствующей симптоматики. Но стоит помнить, что наличие гиперурикемии – это не обязательно признак рассматриваемого заболевания, а в случае обострения подагры не всегда уровень мочевой кислоты выше нормы. Он может находиться в допустимых пределах или быть даже несколько ниже. Но все же, как показывает медицинская статистика, в более 80 % случаях повышенного содержания в моче мочекислого вещества, был подтвержден диагноз – подагра. Инструментальная диагностика Не обойтись современной медицине и без дополнительных исследований, производимых при помощи специализированного медицинского оборудования. Инструментальная диагностика рассматриваемого заболевания может быть выражена в ряде методик, но наиболее востребованными являются: Рентгенография, дающая полную картину состояния костных тканей и наличия, а так же степени, разрушения и деформации сустава. Данная методика позволяет выявить и другие, сопутствующие заболевания. Рентгеновский снимок отражает реальное состояние опорно – двигательной системы, наличия тофус еще до того момента, когда они будут видны не вооруженным взглядом. Компьютерная томография. Данная методика визуализирует процессы, протекаемые в интересуемой области. Магнитно-резонансная томография (МРТ). Метод аналогичен предыдущему. Дает возможность рассмотреть сустав в 3D измерении. При этом произведенный пакет фотокадров дает возможность не один раз пользоваться полученными результатами обследования. Ультразвуковая допплерография – обследование, проводимое с целью исследования состояния кровотока в сосудах инвазируемых в интересующем участке. Дифференциальная диагностика Даже имея на руках все результаты исследований и анализов, получив полную картину заболевания, поставить правильный диагноз в состоянии только квалифицированный опытный врач. Им проводится дифференциальная диагностика, суть которой заключается в исключении диагнозов, имеющих подобную симптоматику и подтверждение одного. Наиболее часто люди, далекие от медицины путают рассматриваемый в данной статье диагноз с псевдоподагрой. Симптоматика данных заболеваний очень схожа. Поэтому, чтобы дифференцировать болезнь, провидится физико-химический анализ кристаллов ураты. Назначается анализ, выявляющий инфекционное поражение организма, приводимое к таким заболеваниям как инфекционный артрит, болезнь Лайма, грибковый, бактериальный, туберкулезный, септический, вирусный артриты, остеомиелит. Доктору необходимо исключить и такие патологии как ревматоидный артрит, бурсит большого пальца стопы, системный васкулит, синдром Райтера, болезнь Стилла, стопа Шарко, нейропатическая артропатия и еще множество других патологий аналогичной симптоматики. Лечение обострения подагры После того как диагноз установлен, доктор может приступать к назначению протокола терапии заболевания. Лечение обострения подагры условно разбивается на два основных этапа. Первично необходимо снизить интенсивность патологической симптоматики. Вторым этапом медики преступают к лечению патологии или профилактическим мероприятиям, позволяющим вывести рассматриваемое заболевание в стадию ремиссии, что позволит избежать рецидива. В современный протокол лечения подагры медики вводят лекарственные средства мягкого действия, чтобы хотя бы частично защитить желудок от их воздействия. Наиболее часто применяются такие препараты как целекоксиб, мелоксикам или нимесулид, относящиеся к фармакологической группе селективных блокираторов. Еще до недавнего остроту приступа медики снимали препаратами, имеющими противовоспалительные характеристики: диклофенаком или индометацином. Но как показывают дальнейшие наблюдения, данные препараты негативно воздействуют на работу почек и печени, что недопустимо, особенно в случае диагностирования подагры, при которой данные органы и так претерпевают негативных изменений. Иногда назначается колхицин, но он не пользуется такой популярностью, как лекарства озвученные выше. Это связано с его достаточно широкими побочными явлениями и негативным воздействием на почки, органы пищеварительного тракта и печень. Но ряду пациентов медикаментозная коррекция не требуется, бывает достаточным в период обострения ограничить себя в питании, исключив из него продукты питания, привносящие в организм мочевую кислоту. Так же не лишним будет следить за своим весом, не допуская развития ожирения. При обострении больному могут быть выписаны и препараты с обезболивающими характеристиками. Это могут быть: но-шпа, анальгин, диклофенак, парацетамол, миг 400, аспирин, кетанов, нурофен, брал, трамал и другие. Лекарства Как уже оговаривалось выше, больному назначаются такие противоподагрические лекарства как пуринол, аллопуринол алопрон, эгис, аллупол, санфипурол и другие. Суть медикаментозной терапии – понижение уровня мочевой кислоты в крови больного. И здесь высокую эффективность показывает аллопуринол – активный противоподагрический препарат. Он назначается в количестве, напрямую зависящем от уровня мочекислой среды. Минимальная дозировка препарата составляет 100 мг, максимальная – 800 мг. Обычно в среднем данный уровень составляет по 200 – 400 мг суточных, разнесенных на один – два приема. Здесь необходим ежемесячный контроль уровня мочевой кислоты в сыворотке крови. К противопоказаниям данного лекарственного средства относят повышенную чувствительность к составляющим лекарства, почечную недостаточность, беременность и период кормления новорожденного грудью. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) вводятся в протокол лечения пациентов, не имеющих особых проблем со здоровьем, так как они оказывают существенное влияние на работу печени и органов выделения. К таковым относят: ибупрофен (в низких дозировках), мотрин, напроксен, индометацин, диклофенак, сулиндак, кетопрофен, вольтарен, дексибупрофен и ряд других. Индометацин — сильнейший ингибитор биосинтеза простагландинов принято принимать после трапезы в количестве 25 мг два – три раза в сутки. При необходимости данная дозировка может быть увеличена до 100 – 150 мг суточных, разнесенных на три – четыре приема. К противопоказаниям данного фармакологического средства относят повышенную чувствительность к составляющим лекарства, язвенную болезнь слизистой органов пищеварения, почечную недостаточность, бронхиальную астму, беременность и период кормления новорожденного грудью. Препараты данной фармакологической направленности применяются ограниченно, в силу своего негативного воздействия на функционирование выделительной системы и печени. Противовоспалительный и противоревматический препарат нимесулид назначается взрослым пациентам в дозировке 100 мг дважды в сутки. Для получения максимальной эффективности его рекомендуется пить после приема пищи. Детям, которым еще не исполнилось двенадцати лет, препарат не назначается, а дозировка старших подростков рассчитывается по формуле 5 мг на килограмм веса пациента, разнесенные на два суточных приема. К противопоказаниям нимесулида относят гиперчувствительность организма больного к его составляющим, существенные сбои в работе почек и печени, наличие внутренних желудочных кровотечений, язвенные или эрозийные поражения слизистой желудка или двенадцатиперстной кишки (особенно в период обострения), а так же период беременности и лактации у женщины. В протокол лечения могут быть введены и уриколитические препараты, которые призваны уберечь почки пациента от реабсорбции мочекислых веществ, что способствует их лучшему удалению из организма. К таким лекарствам относятся, например, сульфинпиразон (anturane) и пробенецид (benemid, probalan). Стартовая дозировка пробенецида составляет 0,25 г два – три раза в день на протяжении месяца. Дозировку повышают постепенно. При этом опытный специалист знает, что добиться большей эффективности можно введя в протокол лечения совместно с пробенецидом и колхицин. Люди, страдающие подагрой, достаточно часто имеют проблемы с артериальным давлением. Поэтому такому пациенту могут быть назначены гипотензивные лекарственные средства. Мазь при обострении подагры При нарастании симптоматики приступа первично проводится ее блокада. Затем проводится терапия, направленная на восстановительные процессы в костных и соединительных тканях. Может быть назначена при обострении подагры мазь, которая обладает противовоспалительными, противоподагровыми и обезболивающими характеристиками. В данном плане неплохо зарекомендовала себя мазь фулфлекс. Мазь необходимо втирать в пораженные ткани суставов два раза в сутки. Рекомендуется это делать непосредственно после утреннего пробуждения и перед отходом ко сну. Применяют препарат до того момента покуда не будет купировано воспаление и не исчезнет болевая симптоматика. Для оптимизации лечения рекомендуется применять мазь фулфлекс, совместно с пероральным приемом капсул фулфлекса, на фоне правильного питания. Благодаря тому, что рассматриваемое лекарственное средство изготовляется на базе натуральных растительных компонентов, его противопоказания не столь значительны. К ним можно отнести только повышенную чувствительность или непереносимость хотя бы к одному из составляющих лекарства, склонность к аллергическим реакциям, период беременности и лактации, возраст пациента до 14 лет. Нередко для снятия боли и воспалительного процесса применяются и другие мази. Например, фастум гель, нифлугель и другие. Народное лечение обострений подагры Опыт наших предков позволяет использовать народное лечение для купирования многих заболеваний. Относится данный факт и к нашей проблеме. Одним из методов лечения наши предки считали очищение организма, в том числе и суставов. Например, данная процедура может быть проведена настоем из листов лавра. Лекарство готовится накануне. 5 г сырья заливают полулитрами кипятка, прокипячивают еще минут пять и, перелив в термос, дают за ночь настояться. С утра лекарство отцедить и пить небольшими глотками на протяжении всего дня. Принимать такой настой следует два – три дня, после чего необходимо сделать недельный перерыв. Затем очищение продолжить. Замечательным лекарством при рассматриваемой патологии являются продукты пчеловодства. Применяются как мази, на основе пчелиного яда, так непосредственно сами пчелиные укусы, которые делаются в область пораженного сустава. Но данная методика подойдет только пациенту, не имеющему аллергии на пчелиный продукт. Найдет свое применение и такой рецепт: три головки репчатого лука сполоснуть и поместить в литр кипятка. Поставить на средний огонь и варить до момента, когда луковицы начнут терять форму, разваливаясь. Составу дать слегка остыть, после чего его отцедить и принимать по 150 мл перед каждой дневной трапезой. Продолжительность луковой терапии не менее двух недель. Отвар неплохо купирует болевую симптоматику. При возникновении очередного приступа прием данного «лекарства» можно повторить. Значительное место в лечении подагры отводится и различным травяным настойкам и их отварам – это основа нетрадиционных методов лечения. Лечение травами В силу того, что природа подарила нам великое множество лекарственных растений, обладающих разноплановыми характеристиками, лечение травами при подагре занимает не малую часть рецептурного наследия. Здесь вспомним лишь несколько из них. Ромашково — солевые ванночки. Для их проведения изначально необходимо приготовить отвар из 100 г растительного сырья и пары литров воды. Затем жидкость развести еще 8 литрами воды, поместив ее в таз. Сюда же добавить 200 г соли (неплохо, если она будет морской). Процедуры проводим, опустив больной сустав в приготовленный раствор. Можно проделать аналогичные процедуры, но взяв для отвара 50 г ромашки и 50 г цветков бузины черной. С таким отваром можно делать ванночки или прикладывать на больной сустав компрессы на его основе. Хорошо зарекомендовала себя череда, которую следует заваривать на водяной бане на протяжении четверти часа, разведя столовую ложку растения стаканом кипятка. Пить вместо чая. Эффективны и овсяные отвары, приготовленные которых, займет некоторое время. Стакан зерна залить литром воды и поставить в емкости на огонь, довести до кипения и держать на огне пока объемы жидкости не уменьшатся вдвое. При этом огонь должен быть небольшим. Затем отставить на бортик и дать слегка остыть. Отцедить. Полученную жидкость смешать с двумя стаканами цельного молока. Снова довести до кипения. Пить по одному стакану «лекарства» трижды в день. Подойдет и настойка из цветков сирени обыкновенной. Лекарство готовят следующим образом: берут емкость из темного стекла, заполняют ее полностью растительным сырьем. После этого вливают спирт или водку. На 0,5 л бутылку цветов сирени уйдет приблизительно 200 мл спирта. Сосуд закупорить и поставить в затемненное место на семь суток. Продукт необходимо периодически встряхивать. Настойка принимается перед трапезой по 20 — 30 капелек. Хорошо себя зарекомендовали чаи, заваренные на листочках брусники или земляники. Такой напиток необходимо пить на протяжении двух – трех месяцев по чашке дважды на протяжении дня. В сезон ягод, их можно кушать в сыром виде, не менее чем по стакану в сутки. Корень имбиря, принимаемый в виде чая – прекрасное противовоспалительное средство. Достаточно одной – двух чайных ложек натертого продукта на чашку кипятка, принимаемые трижды в день, чтобы ощутить прилив сил и не допустить развития заболевания. Существует и множество других рецептов, но прежде чем лечиться народными средствами, не лишним будет все же обратиться за консультацией к специалисту. Гомеопатия при обострении подагры На сегодняшний день гомеопатия завоевывает все большую популярность у людей, приверженцев лечения различных болезней методами нетрадиционной медицины. Применительно к купированию рассматриваемого заболевания врачи – гомеопаты готовы предложить ряд препаратов, которые если и не позволят привести человека к полному выздоровлению, то помогут устранить патологическую симптоматику, улучшив состояние больного. Уртика уренс – этот гомеопатический продукт неплохо очищает суставы и многие системы организма. Его основа – жгучая крапива. Препарат принимают по 5 капель, разведенных небольшим количеством воды каждые два — три часа. Выводя излишки мочевой кислотой, лекарство неплохо снимает остроту приступа. Бензоикум ацидум – еще один препарат гомеопатии аналогичного действия. Его основа — бензойная кислота, полученная из натурального сырья. Кольхикум – снимает отечность и купирует воспалительный процесс. Основа препарата – лекарственное растение безвременник. Сарсапарилла – обезболивающее средство, помогающее при болевой симптоматике при подагре. Ледум палюстре – снимает воспаление мелких суставов стопы и кистей, сухожилия и пятки. Помогает выводить избыток мочевой кислоты. Основа препарата – лекарственное растение багульник болотный. Уреа пура – купирование острых проявлений подагры и подагрических экзем. Основа лекарства — мочевина. Урикум ацидум – позволяет размягчать подагрические конгломераты отложений мочевой кислоты. Препарат особенно эффективен при подагре, подагрической экземе, ревматизме. Оперативное лечение Но, как не прискорбно это звучит не всегда можно обойтись лишь корректировкой питания, медикаментозным лечением или рецептурой народной медицины. Если клиническая картина заболевания представлена тофусом или тофусоми больших размеров, при этом область патологии инфицирована, причиняя больному немало неудобств (боль и затрудненность в движении), такому пациенту показано оперативное лечение. Если обездвиживание сустава усугублено инфекцией, то ситуация сопряжена с высоким риском осложнений, которые можно предупредить только проведя операцию по удалению мочевой кислоты из соседствующих с суставом мягких тканей. В ряде случаев такая операция может затронуть и сам сустав. Деформированный орган может быть замен на протез. Диета при обострении подагры Если в анамнезе человека имеется диагноз подагра, очень важно правильно питаться, ведь ряд продуктов питания привносят в организм человека дополнительное количество мочевой кислоту, которой и так в избытке, что только усугубляет патологическую картину. Поэтому диета при обострении подагры – это неотъемлемый элемент лечения. Такому больному необходимо контролировать поступление в свой организм избыточных пуринов. Из рациона питания такого больного необходимо исключить (или свести к минимуму): Алкоголь. Курение (никотин). Крепкий чай. Субпродукты: печень, язык, мозги, почки. Уменьшить потребление мяса, даже нежирных сортов до 200 — 300 г в неделю. Суточное потребление соли – не более 5 г. Жирные сорта рыбы. Пряности и соленья. Крепкий кофе. Консервы и копчености. Любые насыщенные бульоны. Грибы. Бобовые культуры. Свежие фрукты и овощи. Допускается прием только термически обработанных продуктов. Шоколад. Свежая сдоба. Икра. Какао. Сухофрукты. Допускается оставить в рационе: Каши и супы на основе любых круп. Яйца. Кисломолочные продукты. Допускается прием только термически обработанных овощей и фруктов. Молоко в небольших количествах. Натуральные свежевыжатые соки, компоты, морсы. Ягоды. Цельные злаки. Черствый вчерашний хлеб. Медики таким пациентам рекомендуют на протяжении недели делать один – два разгрузочных дня, на протяжении которого необходимо принимать только один кефир, либо творог с кефиром. Допускается и яблочная разгрузка (или другой монопродукт). Не следует допускать переедания (перейти на пяти – шести разовое питание) и голодания. Объем одной порции – не более 200 мл. Если питаться согласно диете и выполнять остальные рекомендации доктора, то обострение заболевания можно быстро купировать, а затем и вообще перевести болезнь в состояние ремиссии. Профилактика обострений подагры Любое заболевание или приступ лучше предупредить, чем потом бороться с возникшей проблемой. Чтобы предупредить рецидив, необходима профилактика заболевания. Медики рекомендуют: Следить за своим питанием, не увлекаться потреблением продуктов с повышенным содержанием пурины. Занятие спортом. Это не должны быть сильные нагрузки. Вполне достаточно обойтись утренней пробежкой, ходьбой или легкими упражнениями, которые бы сформировали мышечный корсет. Он позволит снизить нагрузку на суставы, перебрав часть усилий на себя. Не следует сильно нагружать суставы. Пить достаточное количество жидкости, что позволит своевременно и в полном объеме выводить излишки мочевой кислоты. Запрещены интенсивные скручивания. Если у больного сидячая работа, ее следует компенсировать регулярными тренировками. Следить за весом. Лишние килограммы – это избыточная нагрузка на опорно-двигательный аппарат. Избегать травмирования суставов. Не следует носить узкую и неудобную обувь. Она травмирует суставы стопы. То же относится и к одежде. Если пациент прошел через химиотерапию, то для профилактики недопущения мочекислых отложений в организме, ему назначается антигиперурикемическая терапия. Преимущественно это прием препарата аллопуринол. Прогноз Как показывает статистика, прогноз подагры достаточно благоприятен. Практически все больные с данным диагнозом больше страдают от симптоматики сопровождающих патологий, чем от непосредственно рассматриваемого заболевания, исключение – это период обострения. Но чем быстрее будут приняты адекватные меры, тем легче больному будет перенести приступ. Так же известно, что такие больные, в большинстве случаев, страдают и от нефролитиаза (камней и песка в почках) или уролитиаза (нарушение обмена веществ, ведущего к образованию мочевых камней), а так же от почечной недостаточности и именно она может явиться причиной летального исхода, а не рассматриваемое в данной статье заболевание. Если Вы прочли эту статью, то, надеемся, сделали правильные выводы, что обострение подагры вполне можно избежать. При выполнении всех рекомендаций врача больные обычно благополучно доживают до глубокой старости, ведя при этом качественную, привычную жизнь. Для этого стоит приложить немного усердия: правильное питание, активный образ жизни, положительные эмоции и внимание к своему организму гарантируют это. Но если обострение все же наступило, не стоит отмахиваться от проблемы, прибегая к самостоятельному лечению. Правильным будет обратиться за помощью к квалифицированному специалисту, который, оценив клиническую картину приступа, поможет найти наиболее эффективное и быстрое решение проблемы. А мы Вам желаем крепкого здоровья и полноценной насыщенной жизни!

www.anews.com

Последние 2 десятилетия можно рассматривать как переломные в отношении изучения подагры. Впервые появляются рекомендации по диагностике и лечению заболевания: в 2006 г. – рекомендации Европейской антиревматической лиги (EULAR), затем Великобритании, Американской коллегии ревматологов (ACR), в последние годы – международные рекомендации в рамках программы «3Е-инициатива», несколько национальных рекомендаций в странах Европы (Италии, Португалии), в 2014 г. подвергнуты ревизии рекомендации EULAR 2006 г. и разрабатываются новые классификационные критерии диагностики взамен используемых с 1977 г. критериев C. Wallace et al.

Если исходно формирование подобных рекомендаций было основано преимущественно на обобщении накопленного исторического опыта, то сейчас происходит постепенный пересмотр парадигмы заболевания и положений, лежащих в основе ее диагностики и лечения. Но, несмотря на это, приходится констатировать, что качественного прорыва ни в диагностике, ни в лечении подагры пока не происходит. Так, если сравнивать данные В.А. Насоновой и В.Г. Барсковой, полученные около 20 лет назад, показавшие, что правильный диагноз подагры выставляется на 7–8-й год от дебюта заболевания [1], и результаты подобного анализа последних лет, то существенного улучшения ситуации мы не отметим (анализ 148 случаев первичного обращения в ФГБНУ «НИИР им. В.А. Насоновой» в период с 2009 по 2013 г. демонстрирует, что подагра диагностировалась в среднем спустя 4,6 года с момента первого приступа артрита).

Не лучше дело обстоит с лечением подагры. Недавно американские коллеги проанализировали, насколько оптимальна терапия пациентов с подагрой и как она соотносится с основной целью лечения в соответствии с рекомендациями АСR (снижение сывороточного уровня мочевой кислоты (МК) ниже 6 мг/дл (360 мкмоль/л)) [2]. Оказалось, что только половина из 4,5 млн американцев, больных подагрой, получает уратснижающую терапию, а 2/3 больных она должна быть назначена или усилена (т. е. сывороточный уровень МК у них выше целевого). Наши данные, основанные на длительном наблюдении 160 больных подагрой, мало чем отличаются: 36% пациентов, которым был назначен аллопуринол, от приема препарата воздерживались, титровали дозу препарата до достижения целевого уровня МК всего 23% из тех, кто принимал препарат (сывороточный уровень МК был ниже 360 мкмоль/л лишь у 16% пациентов).

Цель данной работы – не столько анализ предполагаемых достоинств и недостатков тех или иных постулатов отдельных рекомендаций, сколько попытка максимально приблизить, адаптировать имеющиеся современные данные о диагностических и лекарственных возможностях к нашим реалиям.

Обычно диагноз подагры может быть предположен лишь в случае развития у пациента приступа острого артрита. Однако утверждение, что подагра – это прежде всего острое воспаление, сменяющееся межприступным периодом, сейчас подвергается сомнению, т. к. доказано, что воспаление, обусловленное отложением кристаллов моноурата натрия, может выявляться в интактном суставе задолго до развития клинической симптоматики [3]. Но можем ли мы поставить диагноз до развития приступа?

Условно разделим пациентов на 3 группы: с наличием гиперурикемии, но без приступов острого артрита в анамнезе; с предшествующим визиту или текущим приступом острого артрита; с хроническим артритом и наличием подкожных узлов, которые мы можем предположительно принять за тофус. Попытаемся применить к ним те принципы, на которых базируется диагностика подагры.

Объединяющим моментом будет наличие гиперурикемии, без которой говорить о подагре нельзя, притом, что это единственный фактор, непосредственно определяющий возможность развития заболевания. Чем выше уровень МК в крови, тем больше вероятность того, что мы имеем дело с пациентом, у которого либо уже есть подагра, либо высок риск ее возникновения. Однако этот риск не равен нулю даже при сывороточном уровне МК ниже 360 мкмоль/л; чувствительность и специфичность его невысоки; кроме того, показатель этот нестойкий, и однократно полученное нормативное его значение не позволяет диагноз отвергнуть, хотя чем он ниже, тем меньше шансов обнаружить у пациента подагру [4, 5]. Следует также помнить о том, что незадолго до развития и во время приступа артрита уровень МК в сыворотке крови снижается [6].

На этапе 1-го визита у пациентов с предшествующим визиту или текущим приступом острого артрита определяющими будут именно клинические проявления, чаще всего симптомы воспаления.

Вопреки часто ошибочному представлению, кристалл-индуцированное воспаление могут вызывать не только артрит и бурсит, но и тендинит, обусловленный воспалением синовиальной структуры соответственно суставов, суставных сумок и сухожилий. Топографически чаще поражаются периферические структуры, а нижние конечности – чаще верхних. Тем не менее чем «старше» подагра, тем чаще вовлекаются суставы, расположенные «ближе к центру» и даже суставы осевого скелета [7, 8]. Таким образом, вовлечение самых периферийных структур нижних конечностей, таких как 1-й плюснефаланговый сустав, соответствует «классической» подагре, и вероятность их поражения в 2 раза выше, чем любого другого сустава. Суставы предплюсны, голеностопные и коленные суставы при первом приступе артрита поражаются реже, чем 1-й плюснефаланговый, но чаще остальных. У женщин подагра манифестирует артритом 1-го плюснефалангового сустава реже, чем у мужчин (только в половине случаев) [9]. Поражение суставов кистей не является редкостью у пациентов с нелеченной подагрой, при длительном течении заболевания, особенно в пожилом возрасте, причем у женщин суставы кистей поражаются чаще и раньше [9, 10]. Такая локализация в дебюте подагры нередко встречается у пациентов после трансплантации органов [11].

Количество суставов, которые вовлекаются при первых приступах артрита, может варьировать. В большинстве случаев это моноартрит, но чем дальше от первого приступа, тем больше вероятность встретить пациента с олиго- или полиартритом [12]. Клиническим признакам артрита может предшествовать подагрическая «аура», проявляющаяся легкой болью, дискомфортом, неприятными ощущениями при движении [13]. Знание этих продромальных симптомов может способствовать своевременному началу противоспалительной терапии. Общая симптоматика проявляется недомоганием, повышением температуры тела (до субфебрильных, редко – фебрильных значений), не сопровождающимся ознобом. В крови может выявляться небольшой лейкоцитоз с преобладанием нейтрофилов.

Типичные признаки артрита при подагре включают внезапное начало (максимальная интенсивность боли в 1-е сут), быстрое нарастание симптомов воспаления (боль, отечность, гиперемия, ограничение подвижности). Следует помнить, что эти симптомы мало чем отличаются от таковых при болезни депонирования пирофосфата кальция [14]. Отек мягкий тканей и эритема кожи могут быть выражены столь сильно, что иногда симулируют целлюлит или флебит [13].

Длительность приступов в дебюте, как правило, не превышает нескольких дней, но у пациентов с хронической тофусной подагрой один приступ «перетекает» в другой, клинические признаки воспаления полностью не регрессируют. В этом случае у пациентов с хроническим артритом и наличием подкожных узлов постоянное присутствие клинических проявлений заболевания чаще всего является следствием длительного естественного течения подагры и неадекватного лечения. При этом происходит постепенное накопление кристаллов моноурата натрия, что проявляется формированием хронического артрита, нередко полиартикулярного, образованием тофусов, структурным повреждением костных структур, в итоге появляются деформации, ограничение подвижности суставов. Чем выше сывороточный уровень МК, тем быстрее развивается хронический артрит, наблюдается большее количество пораженных суставов. Так, у пациентов, не имевших подагры, которым была проведена пересадка сердца и назначен циклоспорин А, сывороточный уровень МК повысился с 10 до 14 мг/дл, и в течение 4-х лет наблюдения у 22% из них произошло развитие подагры, а у 43% было отмечено полиартикулярное поражение [15].

Стойкое воспаление и формирование тофусов в области суставов кистей и стоп могут имитировать деформацию суставов у пациентов с ревматоидным артритом.

Тофус представляет собой макроскопический конгломерат, состоящий из кристаллов моноурата натрия, они формируются через несколько лет от дебюта подагры, но в некоторых случаях могут быть первым клиническим проявлением заболевания. Места локализации их различны: чаще – подкожно, внутрисуставно, могут формироваться в области сухожилий, суставных сумок, мягких тканей, в почках приводят к развитию уратного нефролитиаза, в костных структурах видны как симптом «пробойника». Пальпаторно определяемые подкожные тофусы чаще локализованы в местах, подверженных давлению или трению, при формировании в области мелких суставов могут симулировать узелковую форму остеоартроза. В области ушных раковин они обнаруживаются в 12% случаев, чаще у мужчин [9]. У пациентов, которые принимают глюкокортикоиды (ГК), формирование подкожных тофусов происходит быстрее [16]. Внутрикостные тофусы по данным рентгенографии (симптом «пробойника») не всегда выявляются даже у пациентов с хроническим артритом [12, 17]. Внутрикостные тофусы также могут быть обнаружены при помощи компьютерной томографии.

Можем ли мы с уверенностью говорить об определенном диагнозе подагры, если клиническая картина полностью соответствует описанной? К сожалению, нет, и вероятность ошибки, как показывает практика, довольно велика. Например, L.B. Kienhorst et al. обследовали 159 пациентов с артритом 1-го плюснефалангового сустава, 98% из которых исходно был поставлен диагноз подагры, подтвердили его только у 77% исследованных пациентов [18].

Как можно в таком случае улучшить диагностику? «Накопление» клинической симптоматики (например, повторение «классических» приступов артрита, появление пальпируемых или видимых тофусов и т. д.) повышает вероятность правильного диагноза. Но если исходить из концепции, что суть подагры – в имеющемся хроническом воспалительном процессе в местах отложения кристаллов моноурата натрия вне зависимости от наличия или отсутствия клинических симптомов, а зачастую и до их появления [19, 20], то проблема именно в том, чтобы обнаружить эти кристаллы в случае подозрения на наличие у пациента подагры (учитывая, что лечение заболевания должно рассматриваться в долгосрочной перспективе, если не в течение всей жизни). Иными словами, нозологический диагноз подагры должен быть ответом на конкретный вопрос: обусловлены ли клинические проявления заболевания именно отложением кристаллов моноурата натрия? Наконец, следует ли искать кристаллы у пациентов с асимптоматической гиперурикемией?

Рассмотрим наиболее применимые методы помимо основанных на клинической картине артрита. Во-первых, это «золотой стандарт» диагностики – поляризационная микроскопия синовиальной жидкости или содержимого тофусов. Очевидно, что в идеале исследование должно проводиться всем без исключения пациентам с предположительным диагнозом подагры, прежде всего в спорных случаях – например, при впервые возникшем остром артрите независимо от локализации, недифференцированном артрите [21]. Чувствительность метода приближается к максимально возможному (100%), однако его специфичность не столь велика, и в каждом 3–5-м случае результат исследования бывает ложноотрицательным. Таким образом, при отсутствии кристаллов в исследуемом биологическом материале диагноз подагры не может быть исключен [22, 23]. Важно, что синовиальная жидкость может быть получена не только из воспаленного, но и из интактного, но ранее поражавшегося сустава [24].

Метод относительно прост, и сложно объяснить, почему подобное исследование не является рутинным даже в крупных медицинских центрах. Можно предположить, что применение поляризационной микроскопии будет тем полезнее, чем раньше она выполнена, но ответ на вопрос, стоит ли использовать ее у пациентов на стадии асимптоматической гиперурикемии, неоднозначен. Необходимы, во-первых, наличие соответствующей аппаратуры – поляризационного микроскопа, во-вторых, навыки выполнения пункции и получения синовиальной жидкости из интактного сустава и соответствующая подготовка для проведения ее анализа. Поэтому вопрос о проведении подобного высокоинвазивного исследования всем без исключения пациентам с гиперурикемией представляется спорным [25].

Есть надежда, что альтернативой может стать намного более доступный, недорогой и безопасный, в отличие от рентгенологических, метод – ультразвуковая диагностика. Так, ультразвуковой феномен «двойного контура» и выявление тофусов (гиперэхогенных узелков, хорошо дифференцируемых от окружающих тканей) считаются высокоспецифичными для подагры. Впечатляют результаты исследования D. Peiteado et al., установивших, что 6-минутное ультразвуковое исследование (УЗИ) 4-х суставов (коленных и 1-х плюснефаланговых) демонстрирует гиперэхогенный пятнистый участок или двойной контур у 28 из 29 (97%) пациентов с кристалл-верифицированным диагнозом подагры [26].

Принципиально важно, что несколько поисковых работ позволили выявить тофусы или феномен двойного контура при проведении УЗИ суставов у 29–42% пациентов (в среднем 36%) с асимптоматической гиперурикемией (сывороточный уровень МК >7 мг/дл) [3]. Более того, по данным G.J. Puig et al., выявивших уратные депозиты (тофусы) при проведении УЗИ у 12 из 23 мужчин с асимптоматической гиперурикемией, в 8 случаях (23%) обнаруживались и ультразвуковые признаки воспаления (васкуляризация) в местах локализации тофусов [27]. Важно, что выявление тофусов коррелировало с длительностью гиперурикемии, которая в среднем составила 5 лет. Можно предположить, что, помимо длительности, значение в частоте выявления депозитов МК или кристаллов в случае асимптоматической гиперурикемии будет тем больше, чем выше ее уровень. Например, 15-летнее наблюдение 2046 здоровых мужчин, у которых в динамике определяли сывороточный уровень МК, показало, что 5-летняя кумулятивная частота развития подагры составила 2,0% при сывороточном уровне МК <8,0 мг/мл (<475 мкмоль>10 мг/дл (595 мкмоль/л) [28]. Безусловно, должна быть изучена и предикторная роль других клинических факторов, их выявление может быть ключевым моментом целевого обследования отдельных групп больных для максимально ранней диагностики подагры – на преклинической стадии.

Таким образом, хотя и неправомочно приравнивать асимптоматическую гиперурикемию к подагре, возможно выделить тех пациентов, у которых она с той или иной долей вероятности разовьется.

Следующие вопросы, которые хотелось бы обсудить: как предположительно должен быть выстроен алгоритм лечения подагры, какими должны быть принципы противовоспалительной и уратснижающей терапии.

Если говорить о подагре как о хронической патологии, связанной с хроническим воспалением, то концепция лечения должна быть изменена. В лечении подагры можно выделить 4 этапа: 1-й – немедикаментозные методы профилактики и лечения, направленные на модификацию факторов риска гиперурикемии (диеты, ожирения, нарушения углеводного и липидного обмена, артериальной гипертензии); 2-й – купирование острого приступа артрита (для этой цели традиционно используются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), колхицин и ГК; 3-й – уратснижающая терапия, направленная на предотвращение приступов подагрического артрита и формирование тофусов; 4-й – профилактика приступов артрита в первые месяцы уратснижающей терапии [29].

Хотя основные принципы диетотерапии при подагре остаются неизменными на протяжении столетий, некоторые из них пересмотрены. Доказано, что, в отличие от потребления пуриносодержащих продуктов животного происхождения, богатая пуринами растительная пища на сывороточный уровень МК существенно не влияет. Не составляет исключение и табуированный ранее соевый белок, потребление которого может немного повышать сывороточный уровень МК, но это не имеет клинического значения [30]. Практически во всех исследованиях, посвященных диетотерапии, изучается возможность влияния различных рационов питания на риск развития подагры, но не частоту приступов артрита у пациентов, уже имеющих диагноз подагры. Единственное проспективное исследование, проведенное как двойное слепое плацебо-контролируемое, доказало, что от некоторых пищевых продуктов для больных подагрой может быть и реальная польза: обогащенное гликомакропептидом и экстрактом молочного жира G600 обезжиренное молоко снижало риск приступов артрита в сравнении с плацебо [31]. Несколько крупных исследований показали дозозависимый эффект регулярного потребления кофе (при эпизодическом потреблении этого не происходит) вне зависимости от наличия кофеина [32, 33]. Весьма скромное снижение сывороточного уровня МК отмечается при приеме экстракта зеленого чая [34]. Вопреки широко распространенному мнению безопасным в отношении уровня урикемии и риска развития подагры (в отличие от пива и крепких спиртных напитков) является потребление небольшого количества сухого вина, для которого показан ряд метаболически благоприятных эффектов, включая профилактику нарушений углеводного, липидного обмена, снижение АД [35, 36]. Безусловно, значение диеты в лечении подагры велико, однако в подавляющем большинстве случаев этого явно недостаточно для достижения целевого уровня МК без параллельного приема уратснижающих препаратов. Однако возможность и необходимость назначения последних должны быть оценены только после купирования острого артрита, по причине которого пациенты чаще всего и обращаются к врачу.

В идеале максимально упрощенный алгоритм лечения больного можно представить в виде схемы (рис. 1).

Первая линия противовоспалительной терапии – колхицин (алкалоид трополонового ряда, получаемый из растения безвременник осенний (Colchicum autumnale)), НПВП и ГК. Сразу следует оговориться, что возможность назначения колхицина рассмотрена не будет, т. к. в настоящее время препарат в Российской Федерации не зарегистрирован. Таким образом, выбор существенно упрощается: либо НПВП, либо ГК. Возможности НПВП изучены лучше, и именно они составляют конкуренцию колхицину при назначении пациентам с острым приступом артрита. Чем раньше назначены НПВП, тем больше вероятность достижения быстрого анальгетического эффекта. Использовать целесообразно те препараты, которые применяются для лечения острой боли, при этом дозы должны быть максимальными.

Наиболее часто в нашей стране для лечения острого приступа подагры применяется нимесулид (Найз®), противовоспалительный и анальгетический эффект которого стоек и наступает максимально быстро. По данным крупного ретроспективного исследования, в котором анализировался самостоятельный выбор симптоматической терапии пациентами с подагрой, именно нимесулид оказался наиболее часто используемым препаратом [37]. Более 2/3 пациентов отметили, что нимесулид эффективнее в отношении купирования боли в сравнении с другими НПВП, и лишь 2% посчитали, что препарат не оказывает должного анальгетического действия. Этот факт подтверждают результаты другой работы, демонстрирующие преимущества нимесулида, принимаемого в дозе 200 мг/сут, в отношении скорости наступления анальгетического эффекта и купирования других симптомов воспаления в сравнении с диклофенаком натрия (150 мг/сут) [38]. Динамическое наблюдение в рамках открытого контролируемого исследования эффективности и безопасности нимесулида у 56 пациентов с подагрическим артритом, из которых 23 ранее безуспешно получали другие НПВП, 14 не могли купировать артрит на протяжении более чем 3-х мес. и 7 имели полиартикулярное поражение, показало возможность добиться полного купирования симптомов заболевания во всех наблюдаемых случаях [39].

Объясняется это быстрым достижением максимальных концентраций препарата в биологических жидкостях (достаточная для осуществления анальгезии концентрация определяется уже в течение получаса после первого приема и достигает 80% от максимальной), при этом его концентрация в очаге воспаления выше плазменной концентрации [40]. Еще одной особенностью нимесулида, предопределяющей его высокую эффективность, является возможность влиять на механизмы воспаления, не связанные с подавлением активности циклооксигеназы: ингибицию фактора некроза опухоли–α и интерлейкина (ИЛ) -6, ингибирование транслокации протеинкиназы С и фосфодиэстеразы IV типа при фагоцитозе нейтрофилов и моноцитов, в результате которой снижается продукция ex vivo супероксидных анионов, ингибицию урокиназы, блокирование высвобождения гистамина тучными клетками и базофилами, активацию глюкокортикоидных рецепторов [41–44].

Возможно назначение для купирования приступа артрита и ГК – либо в качестве внутрисуставных инъекций, либо внутрь (в этом случае стартовая доза преднизолона составляет 30–35 мг/сут в течение 3–5 дней, далее в течение 1 нед. препарат полностью отменяется). Но прием преднизолона ничуть не эффективнее НПВП, и снижение интенсивности боли по визуальной аналоговой шкале через 90 ч после начала противоспалительной терапии пациентам с острым подагрическим артритом для преднизолона 35 мг/сут и напроксена 1000 мг/сут эквивалентно при сопоставимой частоте развития нежелательных эффектов [45]. При этом тщательный мониторинг пациентов с подагрой, получивших даже однократную инъекцию бетаметазона 7 мг или инфузии метилпреднизолона 500 мг, в рамках слепого рандомизированного исследования зарегистрировал колоссальную частоту нежелательных явлений: например, у 73% пациентов отмечалось клинически значимое повышение АД, требующее медикаментозной коррекции, у 13% – признаки ишемии миокарда по данным ЭКГ [46]. У части больных применение инъекций бетаметазона может приводить к нарушению показателей гликемии как в ближайшие часы, так и при длительном наблюдении [47].

При неэффективности (как правило, у наиболее тяжелого контингента больных, при полиартрите) или наличии противопоказаний к терапии НПВП и ГК, отсутствии текущей инфекции возможно назначение блокаторов ИЛ–1, опыт применения которых есть и в нашей стране (в РФ зарегистрирован блокатор ИЛ-1β канакинумаб) [48].

В подавляющем большинстве случаев купировать симптомы острого артрита удается довольно быстро, и основные сложности и ошибки в лечении возникают на следующем этапе – при подборе уратснижающей терапии. Именно с приемом препаратов, способных нормализовать сывороточный уровень МК, и отождествляется основная цель лечения – достижение целевого уровня МК в крови, при котором развитие кристаллизации МК невозможно, а имеющиеся отложения кристаллов моноурата натрия постепенно рассасываются (для пациентов с наличием тофусов, вне зависимости от их локализации, хроническим артритом, высокой частотой атак целесообразно добиваться достижения сывороточного уровня МК <300 мкмоль>

Исходя из концепции, которая предполагает наличие при подагре хронического воспаления (не следует путать его с хроническим артритом – этот термин применяется при наличии стойких клинических признаков воспаления), зачастую предшествующего клиническим проявлениям, должен быть пересмотрен подход к тому, когда и кому назначать такое лечение: сразу или ждать, как обсуждалось ранее, пока не будет более 4-х или 2-х приступов артрита в год.

На диету как на панацею, как было сказано выше, чаще всего уповать не приходится, и при уровне МК >480 мкмоль/л (как предлагается в критериях диагностики подагры 2006 г. с изменениями 2014 г.) следует начинать медикаментозное лечение вне зависимости от частоты приступов острого артрита. Категория пациентов, которым необходимо начинать терапию даже после первого в жизни приступа подагры, включает молодых (до 40 лет) пациентов, пациентов с наличием коморбидных заболеваний (почечная патология, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность) вне зависимости от выраженности гиперурикемии.

Выбор препарата на сегодняшний день не является актуальным: в РФ зарегистрирован только аллопуринол, назначать который следует не ранее чем через 2 нед. после купирования приступа артрита в стартовой дозе не более 100 мг/сут, постепенно поднимая дозу до минимально эффективной (на 100 мг каждые 2–4 нед., максимально – 900 мг/сут), отслеживая возможные нежелательные явления, частота которых увеличивается параллельно увеличению дозы. Особенно осторожно применяют препарат при наличии хронической болезни почек, однако есть данные, что у больных со сниженной функцией почек постепенное увеличение дозы аллопуринола выше лимитированной (в зависимости от значения скорости клубочковой фильтрации) позволяет чаще достигать целевого уровня МК без серьезных неблагоприятных реакций [50, 51]. В ближайшее время в России возможна регистрация фебуксостата, также ингибитора ксантиноксидазы, назначение которого при хронической болезни почек предпочтительнее [52, 53].

Наименее изучена превентивная противовоспалительная терапия, направленная на снижение риска приступа острого артрита в течение первых недель и месяцев после начала приема уратснижающих препаратов. Увеличение частоты приступов артрита при этом происходит независимо от проводимой уратснижающей терапии (аллопуринол, фебуксостат, пробенецид, пеглотиказа) [54] в результате быстрых изменений сывороточного уровня МК [55]. С целью профилактики обострений используют либо колхицин в суточной дозе 0,5–1 мг, либо НПВП в низких дозах, длительность такой терапии составляет 6 мес.

Таким образом, представленный алгоритм лечения предполагает непрерывность терапии, и ошибка на любом из этапов может привести к дальнейшему прогрессированию подагры. Лечение должно быть назначено как можно раньше, ключ к этому – ранняя диагностика заболевания.

Поделитесь статьей в социальных сетях

www.rmj.ru